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お申込方法

ご希望のコース(*) ・以下より選択して下さい
お名前(*) ・全角でご記入ください。（例：山田　花子）
姓 ： 名 ：
フリガナ(*) セイ ： メイ ：
ご所属
郵便番号(*) ・半角英数字でご記入ください。（例：103-8430)
ご住所(*)
電話番号(*) ・半角英数字でご記入ください。（例：03-****-****)
FAX番号 ・半角英数字でご記入ください。（例：03-****-****)
緊急連絡先(*) コース参加中に連絡のとれる緊急連絡先 ： 続柄 ：
E-mailアドレス(*) ・江戸東京再発見コンソーシアムからの回答を受信出きるよう正確にご記入ください。
　記入に誤りがある場合には回答をお届けできません。
・半角英数字でご記入ください。（hanako_yamada@edo-tokyo.info）


確認のためもう一度ご記入ください。
携帯電話 ・半角英数字でご記入ください。（例：080-****-****)
ご希望の日程(*) 第1希望 ： 月 日
第2希望 ： 月 日
備考

※(*)の必須項目を全てご入力頂かないと送信出来ませんのでご注意下さい
※ 本申込書でご提供いただいた個人情報は、弊コンソーシアムの活動に関することにのみ使用し、ご同意なく第三者に開示・提供することはありません。